Kompleksowa Terapia Przeciwobrzękowa


Kompleksowa terapia obrzękowa pacjentów z obrzękiem limfatycznym.

Problem obrzęku limfatycznego dotyczy dużej grupy pacjentów. Obrzęk limfatyczny to obrzęk tkanek, którego przyczyną jest zastój chłonki wskutek wrodzonych wad
lub nabytego uszkodzenia naczyń chłonnych. Zaburzenie odpływu chłonki wiąże się z faktem, że stężenie substancji obciążających układ limfatyczny w przestrzeni międzykomórkowej przewyższa zdolność tego układu do przetransportowania ich do krwiobiegu. Jedną
z najczęstszych przyczyn powstawania obrzęków limfatycznych jest choroba nowotworowa. Niewydolność układu limfatycznego w populacji chorych onkologicznych może występować jako skutek zajęcia lub ucisku naczyń, węzłów chłonnych przez proces chorobowy, powiększone narządy wewnętrzne oraz powstawać również jako objaw niepożądany leczenia przeciwnowotworowego (usuwanie węzłów chłonnych w trakcie zabiegów operacyjnych, radioterapia). Obrzęk może mieć także postać pierwotną (od urodzenia) o nieznanej etologii czy też wtórną po np.: urazie uszkadzającym naczynia limfatyczne. W leczeniu obrzęków limfatycznych pierwszoplanową rolę odgrywa fizjoterapia.

Fizjoterapia w leczeniu obrzęku limfatycznego — informacje ogólne.

Międzynarodowe Towarzystwo Limfologiczne jako podstawową metodę leczenia obrzęku limfatycznego zaleca tak zwaną kompleksową terapię przeciwobrzękową (udrażniającą), która obejmuje manualny drenaż limfatyczny (MLD), bandażowanie (kompresoterapia), ćwiczenia poprawiające odpływ chłonki oraz pielęgnację skóry. Głównym celem postępowania terapeutycznego jest poprawa jakości życia pacjenta. Można ją osiągnąć nie tylko przez redukcję obrzęku, ale również przez zmniejszenie zwłóknienia tkanek, poprawę zakresu ruchomości stawów zajętej kończyny oraz przezwyciężenie problemów natury psychologicznej. Bardzo istotnym celem terapii przeciwobrzękowej powinna być poprawa stanu funkcjonalnego pacjenta. Oceniając problem zdrowotny pacjenta, zawsze należy analizować deficyty strukturalne i związane z nimi ograniczenia w zakresie aktywności (zdolności do wykonywania czynności ruchowych), uczestniczenia w życiu codziennym i samodzielności. Bardzo istotne jest to, aby rozpoczynając terapię pacjenta
z obrzękiem chłonnym, starać się zdefiniować jego ograniczenia funkcjonalne oraz wynikające z tego schorzenia. Właściwa ocena pacjenta, obejmująca zarówno struktury, jak
i funkcje organizmu, pozwala bowiem na określenie w pełni zindywidualizowanych celów terapii, które zawsze będą zależały od stadium choroby i ściśle z nim związanego stanu ogólnego chorego.

Kompleksowa Terapia Obrzękowa

Pojęcie kompleksowej terapii obrzękowej wprowadził w 1970 roku M. Földi.
W chwili obecnej jest ona uznawana za najskuteczniejszą formę leczenia zachowawczego obrzęku limfatycznego. Obejmuje dwie następujące po sobie fazy terapii:

I faza, intensywna — maksymalna redukcja obrzęku. W tym celu stosuje się codziennie: manualny drenaż limfatyczny, kompresoterapię w postaci bandażowania i ćwiczenia poprawiające odpływ chłonki. Leczenie intensywne należy zakończyć, jeżeli dalsza redukcja obwodu nie jest możliwa do osiągnięcia. Czas trwania pierwszej fazy leczenia zależy od stopnia zaawansowania obrzęku u pacjenta poddawanego terapii;

II faza, utrwalająco-optymalizująca celem jest utrwalenie i utrzymanie efektów terapii uzyskanych w trakcie leczenia intensywnego. W tym celu stosuje się: automasaż, kompresoterapię w postaci elastycznych materiałów uciskowych i ćwiczenia poprawiające odpływ chłonki. Biorąc pod uwagę przewlekły charakter schorzenia, jakim jest obrzęk limfatyczny, czas trwania drugiej fazy obejmuje zazwyczaj całe życie. Bardzo ważną składową skojarzonego leczenia obrzęku jest również pielęgnacja i ochrona skóry.

Poniżej opisano poszczególne formy leczenia, prowadzonego w ramach kompleksowej terapii udrażniającej.

1. Manualny drenaż limfatyczny (MLD)

Twórcą metody jest E. Vodder, który na początku lat 30. opracował i opublikował własne techniki manualnego drenażu limfatycznego. Technika tego rodzaju masażu znacznie odbiega pod względem metodyki wykonywania od masażu klasycznego. Drenaż limfatyczny jest delikatną i powolną kombinacją ruchów okrężnych, obrotowych, pompujących i czerpiących. Głównym celem wykonywania drenażu jest pobudzenie aktywności naczyń limfatycznych, opróżnianie dróg chłonnych i odprowadzanie przez nie powstałego obrzęku. Drenaż limfatyczny rozpoczyna się centralnie od obszarów niezajętych obrzękiem, następnie przechodzi się do drenowania części obrzękniętych. Warto podkreślić, że ta specjalistyczna forma masażu jest elementem terapii kompleksowej, która powoduje zmniejszenie uczucia ciężkości, dyskomfortu i bólu oraz poprawę jakości życia pacjentów. Manualny drenaż limfatyczny jest zatem ważnym elementem terapii przeciwobrzękowej. Jego uproszczoną formę, dostosowaną do umiejętności oraz możliwości pacjenta i rodziny, można stosować poprzez automasaż. Ze względu na ograniczoną efektywność automasaż jest zarezerwowany dla utrwalająco-optymalizującej fazy terapii, jako profilaktyka nawrotu obrzęku.

2. Kompresoterapia I fazy — bandażowanie.

Zastosowanie ucisku zewnętrznego jest kluczowym elementem terapii obrzęku limfatycznego. Skuteczność bandażowania wielowarstwowego, stosowanego jako element terapii kompleksowej polega na:

· redukcji filtracji kapilarnej,

· przesunięciu zalęgającego płynu do obszarów nieobrzękniętych,

· wzrostu resorpcji limfatycznej i stymulacji transportu limfatycznego,

· stymulacji pompy mięśniowej

· niszczenie zwłóknień w tkance podskórnej.

W ramach kompresji bandażowej stosowanej u pacjentów z obrzękiem limfatycznym stosuje się tak zwane opatrunki wielowarstwowe. Pierwszą warstwę, zakładaną bezpośrednio na umytą i dokładnie osuszoną skórę, stanowi rękaw bawełniany, która spełnia funkcje ochronne. Dodatkowo należy zabandażować dłoń/stopę z uwzględnieniem każdego palca osobno. W tym celu używa się wąskich bandaży podtrzymujących. Ich funkcja polega na zapobieganiu pojawienia się obrzęku palców ręki//stopy lub redukcji już istniejącego obrzęku. Na tak przygotowaną kończynę należy założyć drugą warstwę opatrunku, którą stanowią miękkie bandaże z waty. Spełniają one funkcję ochronną i chłonną w przypadku występowania limfotoku (duży wypływ chłonki, na skutek przerwania naczyń limfatycznych najczęściej z powodu urazu). Ponadto nadają zabandażowanej kończynie kształt walca.
W szczególnych sytuacjach tę warstwę opatrunku można wzbogacić o specjalne elementy
z gąbki poliuretanowej o różnej gęstości, wycinane przez terapeutę jako elementy wypełniające lub przykrywające określone obszary obrzękniętej kończyny (okolica kostek, grzbiet dłoni/stopy, zagłębienia między fałdami skóry). W celu likwidacji zwłóknień
i mobilizacji ruchu skóry względem tkanki podskórnej można zastosować specjalne bandaże
z karbowanej gąbki. Trzecią warstwę opatrunku stosowanego w terapii pacjentów
z obrzękiem chłonnym stanowią bandaże o niskim stopniu rozciągliwości, nakładane spiralnie, z zachowaniem zasady stopniowania ciśnienia (malejąco w kierunku proksymalnym). Bandaże o niskim stopniu rozciągliwości zapewniają niskie ciśnienie spoczynkowe, dzięki czemu mogą być utrzymywane na kończynie również w nocy. Poszczególne warstwy bandaży należy mocować za pomocą plastrów, a cały opatrunek pozostawić na obrzękniętej kończynie na 24 godziny.

3. Kompresoterapia II fazy — gotowe materiały uciskowe

Po zakończeniu intensywnej fazy terapii, w celu kontynuacji leczenia kompresyjnego, należy zastosować gotowe materiały uciskowe (pończochy, rękawy). Powinny one być indywidualnie dobrane dla pacjenta na podstawie dokonanych przez terapeutę pomiarów. Materiały uciskowe muszą spełniać określone wymagania jakościowe, po założeniu na kończynę muszą wywierać ciśnienie zgodne z definiującą je klasą ucisku. W obrzęku limfatycznym stosuje się kompresję elastyczną drugiej lub wyższej klasy, w zależności od stopnia zaawansowania choroby i tolerancji chorego.

4. Kinezyterapia pacjentów z obrzękiem chłonnym.

Istotnym elementem terapii obrzęku chłonnego, wspomagającym naturalny drenaż chłonny oraz wnikanie płynu z przestrzeni międzykomórkowej do kapilar limfatycznych, jest ruch. Ćwiczenia czynne o niskim stopniu intensywności, bez dodatkowego obciążenia lub
z zastosowaniem minimalnego oporu zewnętrznego poprawiają funkcję pompy mięśniowej. Ćwiczenia oddechowe wspomagają wytwarzanie ujemnego ciśnienia w klatce piersiowej, ułatwiającego transport chłonki. Ponadto ćwiczenia indywidualnie, dobrane do możliwości pacjenta, wpływają pozytywnie na jego ogólne samopoczucie i minimalizują dyskomfort psychiczny związany z obecnością obrzęku. Należy podkreślić, że żadna z form ruchu zalecana pacjentom z obrzękiem limfatycznym nie powinna być zbyt intensywna
i obciążająca. Nadmierny wysiłek fizyczny wzmaga przepływ krwi, powodując gromadzenie się i konieczność odprowadzenia większej ilości płynu tkankowego z kończyny. W przypadku niewydolności chłonnej jest to znacznie utrudnione i może prowadzić do powiększenia obrzęku.

5. Kompresja pneumatyczna (BOA)

Masaż pneumatyczny (BOA) stanowi dodatkowy, uzupełniający element fizjoterapii przeciwzastoinowej. Jest wykonywany za pomocą specjalnych urządzeń wyposażonych
w mankiety, rytmicznie wypełniające się powietrzem, zakładane na obrzęknięte kończyny. Nie ma ściśle określonych wskazań dotyczących czasu trwania tego zabiegu. Warto podkreślić, że masaż pneumatyczny, szczególnie u pacjentów z obrzękiem chłonnym spowodowanym usunięciem węzłów chłonnych, powinien być poprzedzony manualnym drenażem (MLD) kwadrantów centralnych, sąsiadujących z regionem objętym zastojem chłonki.

C:\Users\user\Desktop\boa1.jpgC:\Users\user\Desktop\boa2.png

Przeciwwskazania

Przed rozpoczęciem kompleksowej terapii udrażniającej należy wykluczyć istnienie przeciwwskazań do jej stosowania. Do bezwzględnych przeciwwskazań zaliczamy: zakrzepicę żył głębokich i zapalenie tkanki podskórnej. Przeciwwskazaniami względnymi są: zaawansowana niewydolność serca należąca do III lub IV klasy czynnościowej według klasyfikacji NYHA, upośledzenie krążenia obwodowego, cukrzyca z objawami neuropatii cukrzycowej.

Bibliografia:

1. Szuba A. Choroby naczyń chłonnych. W: Choroby wewnętrzne. Tom 1. Szczeklik A. (red.). Medycyna Praktyczna,Kraków 2005, 437–440.

2. Piotrowicz R., Ciecierski M., Jawień A. Obrzęki limfatyczne — leczenie. Przew. Lek. 2000; 7: 66–68.

3. Doś J. Manualny drenaż limfatyczny w leczeniu przewlekłej niewydolności żylnej. W: Jawień A., Szewczyk M.T. (red.). Kompresjoterapia. Termedia, Poznań 2009: 143–148

4. Szewczyk M.T., Cwajda-Białasik J. Kompresjoterapia w leczeniu obrzęku limfatycznego kończyn dolnych. W: Jawień A., Szewczyk M.T. (red.). Kompresjoterapia. Termedia, Poznań 2009: 131–134.

5. Pyszora A. Kompleksowa fizjoterapia pacjentów z obrzękiem limfatycznym. Medycyna Paliatywna w Praktyce 2010, Tom 4, 23-29.

6. Foldi M, Strobenreuther R, Podstawy manualnego drenażu limfatycznego, Wydawnictwo Medyczne Wrocław 2010.

7. Komlpeksowa terapia przeciwzastoinowa, K.Ślusarczyk, A.Kiszkis, S.Biały. Chorzów 2012

Opracowała: mgr Janina Agata Twardowska

Ośrodki
  • Ośrodek I: Nowy Sącz,
    ul. Wiśniowieckiego 28
    tel. 018 440 74 84
  • Ośrodek II: Nowy Sącz
    ul. I Brygady 4a
    tel. 018 222 53 08
  • Ośrodek III: Piwniczna,
    ul. Ogrodowa 2
    tel. 018 446 40 25
projekt i realizacja: strony internetowe gliwice