Turnusy – Zgłoszenie


Formularz zgłoszeniowy na turnus terapii neurofizjologicznej

“5 DNI  Z TERAPIĄ NEUROFIZJOLOGICZNĄ”

O pozytywnym zakwalifikowaniu dziecka/uczestnika turnusu zostaną Państwo poinformowaniu tuż po zapisie poprzez aplikacje, która wyśle informacje o miejscu na liście.

Po potwierdzeniu prosimy o uzupełnienie formularza, są to informacje dotyczące dziecka/uczestnika turnusu.

Dodatkowo dla nowych dzieci/uczestników prosimy o:

  1. aktualne zaświadczenie od lekarza pierwszego kontaktu (lub specjalisty) o braku przeciwwskazań do podjęcia wysiłku fizycznego przez dziecko (opinia kardiologa w przypadku dziecka z zespołem Downa, wadą serca, niewydolnością krążeniową, oddechową),

Poprawne wypełnienie formularza:

1. należy wypełnić wszystkie pola (ewentualnie wpisujemy nie dotyczy)

2. zaznaczyć wszystkie tak lub nie

3. należy zaakceptować regulamin

4. jeżeli formularz został nie poprawnie wypełniony na dole pod akceptacją regulaminu wyświetli się komunikat “Wystąpił błąd. Sprawdź poprawność pól i wyślij ponownie”

5. jeżeli formularz został  poprawnie wypełniony na dole pod akceptacją regulaminu wyświetli się komunikat “Twoja wiadomość został wysłana”

Imię i nazwisko dziecka

Data urodzenia

Imię i nazwisko, data urodzenia rodziców/opiekunów

Nr telefonu

Twój e-mail

Miesiąc uczestnictwa w turnusie

Dane do faktury

Nabywca/Płatnik (pełne dane)

Odbiorca (pełne dane)

Rodzaj porodu(naturalny, cięcie cesarskie, w którym tygodniu ciąży itp.)

Masa urodzeniowa, skala Apgar, stan zdrowia po urodzeniu

Współistniejące schorzenia:

- układ nerwowy

- układ krążenia

- układ oddechowy

- układ pokarmowy

- układ moczowy

- układ ruchu

- układ hormonalny

- układ zmysłów

Zażywane leki

Dotychczas przebyte choroby, zabiegi operacyjne

Rozwój dziecka:

Czy dziecko podpiera się położone w pozycji na brzuchu
 Tak Nie

Czy dziecko obraca się z pleców na brzuch
 Tak Nie

Czy dziecko raczkuje
 Tak Nie

Jeśli tak czy jest to wzorzec naprzemienny
 Nie raczkuje Tak Nie

Czy dziecko samodzielnie siada
 Tak Nie

Czy dziecko potrafi się samo pionizować (przy ścianie, meblach itp.)
 Tak Nie

Czy dziecko chodzi samodzielnie
 Tak Nie

Czy dziecko chodzi z pomocą sprzętu
 Tak Nie

Jeśli tak to jakiego

Czy dziecko porusza się samodzielnie w jakiś inny sposób
 Tak Nie

jeśli tak to jaki

Czy dziecko jest objęte rehabilitacją ruchową? (jeśli tak to jaka/jakimi metodami, od kiedy)

Czy dziecko jest objęte terapia logopedyczną, pedagogiczną, psychologiczną? jeśli tak to jaką/jakimi metodami, od kiedy, diagnoza/opinia logopedyczna)

Zaznaczając to pole akceptujesz regulamin i warunki powyżej.
Po dokonanej rejestracji należy wpłacić zaliczkę w kwocie 300 zł do 3 dni roboczych. (regulamin turnusu)

Ośrodki
  • Ośrodek I: Nowy Sącz,
    ul. Wiśniowieckiego 28
    tel. 018 440 74 84
  • Ośrodek II: Nowy Sącz
    ul. I Brygady 4a
    tel. 018 222 53 08
  • Ośrodek III: Piwniczna,
    ul. Ogrodowa 2
    tel. 018 446 40 25
projekt i realizacja: strony internetowe gliwice