ZASTOSOWANIE METODY ODRUCHOWEJ LOKOMOCJI W/G
VOJTY W TERAPII OKOŁOPORODOWYCH USZKODZEŃ SPLOTU RAMIENNEGO
Budowa
splotu ramiennego
Splot ramienny (plexus brachialis) tworzą gałęzie przednie nerwów
rdzeniowych odchodzących od czterech dolnych nerwów szyjnych (C5-C8) oraz
pierwszego nerwu piersiowego (Th1). W skład splotu ramiennego wchodzą
również zespolenia występujące pomiędzy w/w gałęziami. Po krótkim przebiegu
gałęzie przednie nerwów splotu łączą się w trzy pnie: pień górny (truncus
superior), który powstaje z połączenia nerwów C5 i C6, pień środkowy (truncus
medius) będący przedłużeniem C7 oraz pień dolny (truncus inferior). Każdy z
pni dzieli się dalej na części przednie, czyli brzuszne (divisiones
anteriores vel ventrales) i na części tylne, czyli grzbietowe (divisiones
posteriores vel dorsales). Jedna część splotu ramiennego leży w okolici
szyi, jest to część nadobojczykowa (pars supraclavicularis), druga natomiast
leży w obrębie dołu pachowego – część podobojczykowa (pars infraclavicularis).
Z części nadobojczykowej biorą początek cztery następujące nerwy:
-
nerw grzbietowy łopatki (nervus dorsalis scapulae) – unerwia on mięśnie
równoległoboczne, dolną część mięśnia dźwigacza łopatki, czasami mięsień
pochyły środkowy i mięsień zębaty przedni;
- nerw piersiowy długi (nervus thoracis longus) – unerwia mięsień zębaty
przedni;
- nerw podobojczykowy (nervus subclavis) - unerwia mięsień podobojczykowy;
-
nerw nadłopatkowy (nervus suprascapularis) – unerwia mięsień
nadgrzebieniowy i podgrzebieniowy oraz zawiera włókna czuciowe unerwiające
staw ramienny i staw barkowo-obojczykowy.
Z
części podobojczykowej początek biorą kolejne nerwy:
- nerwy piersiowe przyśrodkowy i boczny (nervi pectorales medialis et
lateralis) – unerwiają mięśnie piersiowe: większy i mniejszy;
- nerwy podłopatkowe (nervi subscapulares), występują najczęściej w liczbie
2-4, unerwiają mięsień podłopatkowy, czasem mięsień obły większy;
- nerw piersiowo-grzbietowy (nervus thoracodorsalis) – unerwia mięsień
najszerszy grzbietu;
- nerw pachowy (nervus axillaris) – unerwia staw ramienny i skórę na
górno-bocznej powierzchni ramienia;
- nerw promieniowy (nervus radialis) – unerwia tylną grupę mięśni ramienia i
tylną grupę mięśni przedramienia, skórę tylnej powierzchni ramienia,
przedramienia i ręki oraz dwa i pół palca po stronie promieniowej, a także
staw łokciowy i stawy ręki;
- nerw mięśniowo-skórny (nervus musculocutaneus) – unerwia mięsień dwugłowy
ramienia i staw łokciowy;
- nerw pośrodkowy (nervus medianus) – oddaje gałęzie mięśniowe (rami musculares) unerwiające mięśnie grupy przedniej przedramienia z wyjątkiem
mięśnia zginacza nadgarstka łokciowego i dwóch głów łokciowych mięśnia
zginacza palców głębokiego, mięśnie kłębu kciuka z wyjątkiem mięśnia
przywodziciela i głowy głębokiej mięśnia zginacza krótkiego, a także
gałęzie skórne (rami cutanei) tj. nerw międzykostny przedni przedramienia (nervus
interosseus antebrachii anterior) unerwiający stawy ręki, gałąź dłoniową
nerwu pośrodkowego (ramus palmaris nervi mediani) unerwiającą skórę kłębu
kciuka oraz nerwy dłoniowe wspólne palców (nervi digitalis palmares
communes) , które zaopatrują skórę powierzchni dłoniowej palców III-V po
stronie promieniowej;
-
nerw łokciowy (nervus ulnaris) – oddaje gałęzie mięśniowe (rami musculares)
unerwiające mięsień zginacz łokciowy nadgarstka, część łokciową mięśnia
zginacza głębokiego palców, mięśnie kłębu palca V, mięśnie międzykostne,
mięśnie glistowate III i IV, mięsień przywodziciel kciuka i głowę głęboką
mięśnia zginacza krótkiego kciuka – jest to gałąź głęboka (ramus profundus)
oraz gałęzie skórne (rami cutanei) tj. gałąź grzbietową nerwu łokciowego
(ramus dorsalis nervi ulnaris) dochodzącą do dalszej trzeciej części
przedramienia i grzbietu ręki, gdzie dzieli się na nerwy grzbietowe palców (nervi
digitalis dorsales) oraz gałąź dłoniową nerwu łokciowego (ramus palmaris
nervi ulnaris); gałąź powierzchowna (ramus superfcialis) będąca głównie
czuciową oddaje gałązkę do mięśnia dłoniowego krótkiego, po czym dzieli
się na nerwy dłoniowe wspólne palców (nervi digitalis palmares communes)
dzielące się z kolei na nerwy dłoniowe własne palców (nervi digitalis
palmares proprii), które unerwiają półtora palca po stronie łokciowej;
mięśnie kłębu kciuka unerwione są przez nerw pośrodkowy jak i nerw
łokciowy, w okolicy tej stwierdza się często zmienności anatomiczne;
-
nerw skórny przyśrodkowy ramienia (nervus cutaneus brachii medialis) –
unerwia skórę dołu pachowego oraz przyśrodkowej powierzchni ramienia;
-
nerw skórny przyśrodkowy przedramienia(nervus cutaneus antebrachii medialis)-
unerwia skórę powierzchni przyśrodkowej przedramienia.
Uszkodzenie
splotu ramiennego
Częstotliwość występowania tego problemu szacuje się na 2-2,5 przypadków na
1000 urodzeń. Za okołoporodowe uszkodzenia splotu ramiennego odpowiedzialne
są nieprawidłowości wynikające z przebiegu porodu. Zazwyczaj bezpośrednią
przyczyną jest uraz mechaniczny do którego dojść może na wskutek
niewłaściwego ułożenia główki dziecka w pozycji zgięcia bocznego
podczas wstawiania się do kanału rodnego, silnego pociągnięcia ramienia, zbyt mocnego ucisku okolicy pachowej czy złamania obojczyka. Dlatego wg
statystyk trudne porody z użyciem kleszczy, w położeniu pośladkowym, czy
przedłużające się w czasie zajmują czołowe miejsca wśród powodów tego
uszkodzenia. Charakter i rozległość uszkodzeń splotu ramiennego można
podzielić na trzy grupy (najczęściej używany podział uszkodzeń nerwów
obwodowych wg Seddona) :
1.
neurotmesis – na wskutek silnego
rozciągnięcia dochodzi do przerwania anatomicznej ciągłości pnia nerwu
połączonego ze zniszczeniem tkanki nerwowej w miejscu uszkodzenia,
towarzyszy mu porażenie mięśni ze stopniowym ich zanikiem, zniesienie
czucia, a także działania układu autonomicznego, w badaniu
elektromiograficznym stwierdza się odczyn zwyrodnienia, przy badaniu
elektromiograficznym drżenia włókienkowe, zawsze w tym typie uszkodzenia
potrzebna jest interwencja chirurgiczna, ale rzadko można uzyskać pełen
powrót funkcji uszkodzonego nerwu;
2.
axonotmesis – ciągłość anatomiczna pnia
nerwu jest zachowana, a przerwaniu ulegają włókna nerwowe przy częściowym
zachowaniu osłonek Schwanna, obraz kliniczny i elektromiograficzny jest taki sam jak przy uszkodzeniu typu neurotmesis,
jednak rokowanie jest dużo lepsze, gdyż w przypadku właściwie prowadzonej
fizjoterapii uzyskać można całkowity powrót funkcji lub znaczną poprawę;
3.
neuropraxia – uszkodzeniu ulegają tylko
osłonki mielinowe pomiędzy przewężeniami Ranviera, a samo włókno nerwowe nie
ulega zwyrodnieniu. W badaniu klinicznym stwierdza się niedowład lub
osłabienie mięśni, natomiast zaburzenia czucia i
nieprawidłowości działania układu autonomicznego są zazwyczaj nieznaczne,
fizjoterapia przynosi pełne wyleczenie.
Anatomia uszkodzeń splotu ramiennego zazwyczaj przedstawia pełną gamę
patologii od lekkich naciągnięć włókien i pni nerwowych, poprzez przerwania
ich ciągłości, aż do wyrwania korzeni nerwowych z rdzenia kręgowego.
Topograficzny
podział uszkodzeń splotu ramiennego
Porażenie górnej części splotu
(porażenie Erba-Duchenne’a), uszkodzenie C5-C6
- najczęściej spotykane, upośledzony jest ruch przywodzenia
łopatki, ruchy zginania, odwodzenia oraz rotacji zewnętrznej w stawie
ramiennym, zginania stawu łokciowego i odwracania przedramienia; w obrębie stawu ramiennego, a także po zewnętrznej stronie
ramienia stwierdzić można zaburzenia czucia; charakterystyczne u małego
dziecka jest ułożenie uszkodzonej kończyny polegające na bezwładnym zwisaniu
w pozycji przywiedzenia, rotacji wewnętrznej przy wyprostowanym stawie
łokciowym.
Porażenie dolnej części splotu (porażenie
Klumpke),
uszkodzenie C8-Th1
– rzadziej spotykana postać uszkodzenia, upośledzone są w tym przypadku
ruchy w stawie promieniowo-nadgarstkowym oraz ruchy palców,
charakterystyczne jest ułożenie stawu promieniowo-nadgarstkowego w luźnym,
wiotkim zgięciu; jeśli równocześnie dojdzie do uszkodzenia włókien
sympatycznych Th1 mówimy o zespole Hornera charakteryzującym
się opadaniem górnej powieki, zwężeniem źrenicy, a także zapadnięciem gałki
ocznej po stronie uszkodzenia.
Może wystąpić sytuacja, w której dojdzie do uszkodzenia obu części, czyli
górnej i dolnej równocześnie.
Pierwotne
skutki uszkodzenia splotu ramiennego
Pierwotne
konsekwencje to niedowład lub porażenie mięśni oraz zaburzenia czucia
powierzchownego i głębokiego.
Wtórne
skutki uszkodzenia splotu ramiennego
Wtórne skutki uszkodzeń splotu ramiennego to :
-
przykurcze w obrębie stawów kończyny (stawu ramiennego i łokciowego przy
uszkodzeniu górnej części, stawu promieniowo-nadgarstkowego przy uszkodzeniu
dolnej),
-
nieprawidłowe ustawienie oraz nieprawidłowy ślizg i zakres ruchu łopatki,
-
zmniejszenie masy mięśniowej uszkodzonej kończyny,
-
słabszy wzrost kostny,
-
strukturalne skrócenie kończyny,
-
asymetria w budowie ciała,
-
zaburzona ruchomość kręgosłupa, szczególnie odcinka piersiowego,
-
wada postawy, hiperkifoza piersiowa
-
skolioza,
-
gorsze poczucie i wyobrażenie „schematu ciała”, zespół „pomijania” i
„dyskryminacji ruchowej” uszkodzonej kończyny w czynnościach życia
codziennego,
-
gorsza koordynacja ruchu uszkodzonej kończyny w mechanizmie lokomocji.
Terapia metodą odruchowej lokomocji wg Vojty
Ogólne zasady metody Vojty przedstawione zostały w artykule pt
„Zasady oraz
możliwości wczesnej
diagnostyki i terapii neurokinezjologicznej Vojty”,
dlatego w tym
miejscu podkreślone zostaną elementy metody mające szczególne znaczenie w
terapii uszkodzeń splotu ramiennego.
W terapii Vojty wykorzystujemy dwa sztuczne kompleksy ruchowe: odruchowe
pełzanie oraz odruchowy obrót. Stosujemy pobudzanie proprioreceptorów
(receptorów czucia głębokiego) zlokalizowanych w odpowiednich strefach
stymulacji, a także odpowiedni opór przeciwko wyzwalanym ruchom.
Aktywowanie skoordynowanych wzorców lokomocji odbywa się w pozycji na
brzuchu, plecach i na boku. Dla zrozumienia terapii Vojty przypomnieć
sobie należy prawidłowy rozwój ruchowy dziecka w pierwszym roku życia ( patrz artykuł pt
„Rozwój ruchowy dziecka w pierwszym roku życia”),
ponieważ terapia pobudza wszystkie elementy ontogenezy ruchowej dziecka, we
właściwej jakości mające miejsce w prawidłowym rozwoju ruchowym od trzeciego
miesiąca do trzeciego roku życia. Aby nie czynić tego opracowania zbyt
obszernym, znaczenie odruchowej lokomocji w terapii uszkodzeń splotu
ramiennego omówimy na przykładzie kompleksu odruchowego pełzania.
W kompleksie odruchowego pełzania kończyna górna zostaje aktywowana w
dwóch funkcjach:
1.
podporowej
2.
ruchu fazowego
Funkcja podporowa
Ramię po stronie twarzowej w trakcie wyzwalania odruchowego pełzania
podpiera się na łokciu (na nadkłykciu przyśrodkowym kości ramiennej). Wg
Vojty w ontogenezie ruchowej człowieka to właśnie podpór na łokciu jest
początkiem etapu procesu sterowania równowagą. Dzięki podporowi na łokciu,
obręcz piersiowa może wznieść się przeciwko sile ciężkości, a organ
osiowy (głowa+tułów) przemieścić się do przodu. Szczególne znaczenie w fazie
podparcia na łokciu posiada łopatka, która stanowi element łączący
podpierające się ramię z tułowiem. Znaczenie funkcji łopatki ma swoje
ontogenetyczne odbicie w recyprokalnym cyklu lokomocji (raczkowanie,
dwunożna lokomocja) gdzie kompleks tułów-łopatka-ramię zapewnia utrzymanie
równowagi poprzez przeciwne, naprzemienne ruchy ramion.
Aktywność mięśni po stronie grzbietowej to skurcz mięśni
równoległobocznych, części poprzecznej i wstępującej mięśnia
czworobocznego. W momencie uzyskania fazy podparcia na łokciu, czyli w
czasie kiedy staje się on punctum fixum, w/w mięśnie pracują jako
rotatory poszczególnych kręgów w dolnym szyjnym (C6-C7) i piersiowym
odcinku kręgosłupa. Część poprzeczna i wstępująca mięśnia czworobocznego
równocześnie we współpracy z mięśniem najszerszym grzbietu oraz
mięśniami autochtonicznymi kręgosłupa biorą udział w prostowaniu odcinka
piersiowego kręgosłupa – w ontogenezie ruchowej proces ten zaczyna się już
w pierwszym trymestrze
życia dziecka, a w pełni pojawia się w okresie od cztery i pół do
końca szóstego
miesiąca.
W tym miejscu należałoby pokusić
się o przypomnienie sobie postawy dzieci z uszkodzonym splotem ramiennym –
pogłębiona kifoza piersiowa, skolioza, ograniczona ruchomość i
nieprawidłowa gra stawowa tego odcinka.
Po stronie brzusznej, gdy na łokciu istnieje punctum fixum i gdy łopatka
staje się też punctum fixum, swoją aktywność rozwija mięsień zębaty
przedni. Praca tego mięśnia ma w znacznym stopniu charakter
lokomocyjny, gdyż polega ona na pociąganiu tułowia w
kierunku dogłowowym, powoduje ona, że klatka piersiowa staje się mobilną
częścią ciała poruszającą się względem ustabilizowanej łopatki, wpływa
jednocześnie na poszerzenie klatki piersiowej i na zintensyfikowanie oddechu
torem piersiowym. Wymienione wcześniej mięśnie pobudzone na stronie
grzbietowej tj. mięśnie równoległoboczne oraz część poprzeczna i
wstępująca mięśnia czworobocznego wraz z poprzeczną częścią mięśnia
najszerszego grzbietu są „rozciągane” przez co równocześnie pobudzane do
dalszego skurczu, a to z kolei wpływa zwrotnie na wzmacnianie skurczu
mięśnia zębatego przedniego. W okolicy tej powstaje silny
synergizm pracy wszystkich tych mięśni, co przy zachowaniu punctum fixum na
łokciu prowokuje tułów do transportu w kierunku grzbietowym, dogłowowym i
bocznym. W całym tym procesie dochodzi do
czynnego przywiedzenia łopatki
w kierunku kręgosłupa
oraz do jej depresji
(kąt dolny
przemieszcza się dobrzusznie, doogonowo i przyśrodkowo). Przywiedzenie i
depresja łopatki w ontogenezie ruchowej ma miejsce u dziecka w wieku
trzech miesięcy. Mechanizm ten jest podłożem dla prawidłowego
centrowania się stawu
ramiennego. W
przypadku uszkodzenia górnej części splotu ramiennego proces centrowania
jest zawsze upośledzony. Widzimy wtedy patologiczne ustawienie łopatki w
protrakcji,
(kąt dolny ustawiony jest mniej lub bardziej dogłowowo, dobocznie i
dogrzbietowo),
ograniczenie ślizgu i jej ruchomości względem klatki piersiowej.
W momencie uzyskania podporu na łokciu w trakcie odruchowego pełzania
szczególnego charakteru nabiera praca mięśnia piersiowego większego
oraz m. podłopatkowego. Obydwa te mięśnie w rozumieniu
anatomii „akademickiej” traktowane są głównie jako rotatory wewnętrzne stawu
ramiennego, jednak kinezjologia rozwojowa przypisuje im zupełnie inną rolę –
funkcję antygrawitacyjną. Kiedy łokieć staje się punctum fixum, a ramię jest
ustabilizowane, przyczepy dystalne (dalsze) tych mięśni są nieruchome,
natomiast aktywowane są przyczepy proksymalne (bliższe). W takiej
sytuacji obydwa te mięśnie mają możliwość różnicowania kierunku swojej pracy
i zaczynają pełnić funkcję mięśni antygrawitacyjnych. W przypadku
prawidłowego rozwoju ruchowego niemowlęcia taką aktywność rozwijają one w
pozycji na brzuchu
w
symetrycznym podporze trójpunktowym
– wzorcu globalnym pojawiającym się
w wieku trzech miesięcy.
W tym momencie z kolei
warto przypomnieć sobie charakterystyczne i częste ułożenie rączki małego
dziecka z uszkodzoną górną częścią splotu ramiennego w
pozycji na brzuszku tj. w mniejszej lub większej protrakcji barku, w
przywiedzeniu i rotacji wewnętrznej oraz w tendencji do układania stawu
łokciowego w wyproście (te dwa pierwsze elementy widoczne też mogą być
często u starszego pacjenta w postawie spionizowanej). Fundamentem dla
prawidłowego centrowania głowy kości ramiennej w panewce stawu ramiennego
jest podpór na łokciu (punctum fixum). Kluczowa jest w tym momencie synergia
pracy głowy długiej mięśnia trójgłowego oraz głowy długiej mięśnia
dwugłowego ramienia. I znów: m. dwugłowy to zginacz stawu
łokciowego i ramiennego oraz supinator przedramienia, m. trójgłowy
to prostownik stawu łokciowego i ramiennego. Taką funkcję przypisuje im
anatomia „akademicka”, jednak w ontogenezie motorycznej dziecka ich
działanie to wzajemna współpraca w dwóch aspektach. Praca przyczepów
dystalnych daje synergizm umożliwiający utrzymanie
podporu na łokciu w pozycji na
brzuchu w wieku
trzech miesięcy
( patrz:
„Rozwoj ruchowy dziecka
w pierwszym roku życia”).
Praca przyczepów proksymalnych powoduje
naciąganie
łopatki na
głowę kości ramiennej.
Jest to bardzo istotny element dla
prawidłowego centrowania stawu
ramiennego, który w
normalnym rozwoju pojawia się w
wieku trzech miesięcy.
U starszego dziecka, u którego doszło do okołoporodowego uszkodzenia splotu
ramiennego ( górnej części), widoczny jest bardzo często przykurcz zgięciowy stawu łokciowego połączony z ograniczonym zakresem ruchu supinacji
przedramienia. Przykurcz ten, w miarę wzrostu dziecka może powodować
zaburzenie wzrostu kości ramiennej. Jest to efekt
złej kontrakcji
m. dwugłowego ramienia,
złej
kokontrakcji
m.
dwugłowego i m. trójgłowego ramienia i zaburzonej
zmiany kierunku
kokontrakcji
obu tych mięśni, poprzez niedostateczne ukrwienie oraz obciążenie nasad kości.
Sytuacja anatomiczna i neurofizjologiczna w obrębie stawu ramiennego jeśli
chodzi o wzajemną relację rotatorów zewnętrznych (m.
obły mniejszy, m. podgrzebieniowy) i
wewnętrznych
(m. piersiowy większy, m. podłopatkowy, m. obły większy, m.
najszerszy grzbietu) jest zdecydowanie niekorzystna dla tych pierwszych.
Masa i siła rotatorów zewnętrznych jest wielokrotnie mniejsza od masy i siły
rotatorów wewnętrznych. W przypadku uszkodzenia splotu
ramiennego to
upośledzenie funkcji rotatorów zewnętrznych jest
jedną z najbardziej wyrażonych dysfunkcji. Zastosowanie odruchowego pełzania
otwiera drogę dla uzyskania optymalnej pracy rotatorów zewnętrznych. U
dziecka prawidłowo rozwijającego się właściwy mechanizm kontrakcji,
kokontrakcji i zmiany kierunku kokontrakcji mięśni tej okolicy pojawia się
w
wieku trzech miesięcy. Opisując aktywność mięśni tej okolicy
pamiętać musimy o pracy części barkowej i grzebieniowej mięśnia
naramiennego wspomaganych przez m. kruczo-ramienny i głowę krótkią m. dwugłowego ramienia. Ta grupa mięśniowa powoduje
obrót wydrążenia
stawowego łopatki wokół głowy kości ramiennej (równocześnie unoszenie
dolnego kąta łopatki co zwrotnie wpływa na aktywność mięśni przywodzących
łopatkę, o których była mowa wcześniej). Teraz dopiero dochodzi do
prawidłowej aktywności rotatorów zewnętrznych
tak bardzo istotnej w
terapii uszkodzeń górnej części splotu ramiennego, tj.: m. obłego
mniejszego i m. podgrzebieniowego, które w tym momencie będą
mogły
synergicznie współpracować w obrębie głowy kości ramiennej z
rotatorami
wewnętrznymi: m. obłym większym, m. podłopatkowym,
m. piersiowym większym i m. najszerszym grzbietu. Dodajmy, że cała
ta aktywność zmusza kość ramienną do pełnienia
funkcji podporowej i pionizacyjnej dla tułowia, co ma kolosalne
znaczenie dla optymalnego
stymulowania jej rozwoju kostnego. Dzieje
się to w trakcie utrzymywanego podporu na stawie łokciowym, w
momencie którego m. ramienny i m. ramienno-promieniowy
wspierane pracą m. dwugłowego ramienia powodują pionizację
ramienia.
W czasie
terapii, gdy na stawie łokciowym uzyskamy podpór, to w obrębie przedramienia i dłoni uzyskamy reakcje ruchowe potrzebne w leczeniu
uszkodzenia dolnej części splotu ramiennego. Będą to zrównoważona pronacja
przedramienia, a co najważniejsze w terapii uszkodzenia dolnej części splotu
ramiennego zgięcie grzbietowe i radialne przywiedzenie w stawie
promieniowo-nadgarstkowym oraz odwiedzenie kości śródręcza przy zamkniętej
ręce w pięść.
Pronacja przedramienia uzyskiwana jest dzięki pracy m. nawrotnego obłego
oraz m. nawrotnego czworobocznego,
którą wspomaga stabilizujące działanie mięśni supinatorów: m. dwugłowego
ramienia i m. supinatora. W spontanicznym prawidłowym rozwoju
ruchowym niemowlęcia w pozycji na brzuchu taką grę mięśniową uzyskujemy
w
symetrycznym podporze trójpunktowym
w wieku trzech miesięcy,
kiedy dziecko podpiera się na nadkłykciu
przyśrodkowym ustawiając przedramię w pozycji pośredniej. Jeszcze pełniej
mechanizm ten widoczny jest w kończynie górnej, na której dziecko podpiera
się we wzorcu globalnym jakim jest
asymetryczny podpór trójpunktowy w
wieku cztery i pół miesiąca.
Zgięcie grzbietowe i radialne przywiedzenie w stawie
promieniowo-nadgarstkowym inicjowane jest pracą mm. prostownika
promieniowego nadgarstka długiego i krótkiego, do których przyłączają
się m. prostownik łokciowy nadgarstka, m. prostownik palców, mm. prostownik kciuka długi i krótki. Te dwa pierwsze pomagają mm.
zginaczom palców i mm. glistowatym w zamknięciu dłoni. W
momencie, kiedy dłoń już jest zamknięta w pięść, mm. międzykostne
grzbietowe odwodzą kości śródręcza 2-5, a m. odwodziciel długi kciuka
odwodzi 1-szą kość śródręcza. W motoryce spontanicznej odwiedzenie kości
śródręcza ma miejsce w
wieku trzech miesięcy,
kiedy stawy obwodowe
niemowlaka osiągają pośrednie ustawienie. Chwyt z udziałem kciuka, przy
zgiętym grzbietowo i radialnie przywiedzionym stawie
promieniowo-nadgarstkowym oraz w pełni odwiedzionymi kośćmi śródręcza
pojawia się
w wieku sześciu miesięcy.
Funkcja ruchu fazowego
Dzięki podporowi na nadkłykciu kości ramiennej i właściwej aktywności mięśni
antygrawitacyjnych jednej kończyny górnej, druga po stronie przeciwnej
(potylicznej) może wejść w prawidłową reakcję mającą charakter ruchu
fazowego. Jeśli uszkodzoną kończynę będziemy teraz aktywowali po stronie
potylicznej uzyskamy następujące reakcje.
Część zstępująca m. czworobocznego po tej stronie pociąga obręcz
barkową w płaszczyźnie czołowej dogłowowo, która zwrotnie aktywuje m.
zębaty przedni. Dzięki temu kąt dolny łopatki może rozpocząć ruch w
kierunku
dogłowowym, bocznym i brzusznym. Należy tutaj podkreślić
właśnie kierunek brzuszny, gdyż w przypadku uszkodzeń górnej części splotu
ramiennego, jakość ślizgu łopatki względem klatki piersiowej pozostawia
wiele do życzenia. Mniej lub bardziej obserwujemy wtedy pracę łopatki w
protrakcji (kąt dolny ucieka w kierunku dogrzbietowym) co
uniemożliwia
właściwe centrowanie głowy kości ramiennej w panewce, a tym
samym upośledza prawidłowy ruch rotacji zewnętrznej, odwiedzenia i zgięcia w
stawie ramiennym. Będzie to w istotny sposób wpływało na jakość funkcji
chwytnej tej kończyny, w złym tego słowa znaczeniu. Kiedy w odruchowym
pełzaniu, prawidłowo pracujące, wcześniej opisane mięśnie strony twarzowej
będą utrzymywały kręgosłup piersiowy w wyproście, m. zębaty przedni
strony potylicznej będzie dociskał pracującą łopatkę do klatki piersiowej i
nie pozwoli jej dolnemu kątowi uciekać w kierunku dogrzbietowym. Tym
samym, da to właściwy grunt dla optymalnej pracy całego łańcucha
biokinematycznego,
jakim jest
kończyna górna.
Teraz pojawi się
właściwe podłoże dla ruchu
rotacji zewnętrznej w stawie
ramiennym za który odpowiadać będą:
m. podgrzebieniowy, m. obły
mniejszy, część grzebieniowa m. naramiennego, a w trakcie odwodzenia
ramienia część barkowa m. naramiennego. Centrowanie stawu
ramiennego w spontanicznej motoryce w pozycji na brzuchu pojawia się
w
wieku trzech miesięcy
jako
symetryczny podpór trójpunktowy,
aby dalej ujawnić się w pełniejszej postaci
w wieku czterech i pół
miesiąca we wzorcu asymetrycznego podporu trójpunktowego, kiedy to
dziecko jedną kończyną górną sięga do przedmiotu położonego przed nim w
celu uchwycenia go. Dojrzała rotacja zewnętrzna połączona z ruchem
odwiedzenia najpełniej widoczna jest w
wieku siedem i pół do ósmego
miesiąca w momencie pojawiania się siadu skośnego, kiedy dziecko
z przywiedzioną łopatką odwodzi kończynę górną do kąta 135°. Widzimy w tym momencie doskonale rozwijającą się funkcję chwytną w postaci
chwytu
pensetowego. U dziecka dotkniętego porażeniem splotu
ramiennego ruchy zgięcia i odwiedzenia stawu ramiennego, a
więc te które nierozerwalnie łączą się z funkcją chwytania, zawsze wykazują
upośledzenie komponenty rotacji zewnętrznej. Im bardziej rozległe będzie
uszkodzenie splotu ramiennego, tym bardziej deficyt rotacji zewnętrznej
będzie determinował niepełnosprawność dziecka w życiu codziennym.
W trakcie wyzwalania odruchowego pełzania w stawie łokciowym uzyskujemy
zgięcie oraz supinację. Ruch zgięcia realizowany jest przez m.
ramienno-promieniowy, m. ramienny, obie głowy m. dwugłowego
ramienia oraz częściowo m. prostownik promieniowy długi nadgarstka.
Za ruch supinacji przedramienia odpowiadają: ramienno-promieniowy, głowa
długa m. dwugłowego ramienia oraz w największym
stopniu m. odwracacz. Supinacja przedramienia w motoryce
spontanicznej uwidacznia się
w wieku cztery i pół miesiąca, w
postaci
segmentarnej supinacji, aby najpełniej ujawnić się we
wcześniej wymienionym siadzie skośnym, kiedy dziecko chwyta zabawkę
odwiedzioną kończyną.
Ruch rotacji zewnętrznej w stawie
ramiennym oraz ruch supinacji przedramienia to dwie nierozerwalne części
funkcjonalne kończyny górnej jako „narzędzia” chwytnego człowieka.
W przypadku
uszkodzeń obwodowych, o których teraz mówimy, jak i w przypadku
uszkodzeń centralnego układu nerwowego ten kompleks ruchowy
jest mocno
zaburzony lub w ogóle
nie występuje. Badając pacjenta z uszkodzoną górną
częścią splotu ramiennego zauważymy zawsze ograniczenie lub zniesienie
supinacji przedramienia.
Jeśli chodzi o aktywność kończyny potylicznej w obrębie stawu
promieniowo-nadgarstkowego to mamy tu do czynienia z wyprostem oraz
promieniowym przywiedzeniem. Kości śródręcza ulegają odwiedzeniu, palce
prostują się w kolejności od 5-go do 1-go oraz ulegają odwiedzeniu. Ten
wzorzec częściowy w motoryce spontanicznej pojawia się w wieku
sześciu
miesięcy kiedy dziecko zaczyna chwytać
przedmioty znajdujące się poza
linią środkową jego ciała.
Wyzwalanie go jest niezwykle ważne w
przypadku terapii uszkodzeń dolnej części splotu ramiennego.
Pamiętajmy, że terapia wg Vojty posiada charakter lokomocji zgodny z
cyklem chodu, którego naprzemienny, skrzyżowany i recyprokalny wzorzec
zakodowany jest w centralnym układzie nerwowym. Praca kończyn górnych,
których aktywność mięśniową opisaliśmy powyżej, w kompleksie odruchowego
pełzania odpowiada w odniesieniu do cyklu chodu, wszystkim czterem jego
fazom tj : fazie relaksacji, podporu (stania), odbicia i zgięcia. Praca ich
jest ściśle „zsynchronizowana” z pracą kończyn dolnych w kontekście
poszczególnych faz chodu człowieka. Idąc dalej tym tokiem, nasza uszkodzona
kończyna ma szansę zostać „wbudowaną” wraz z pozostałymi kończynami w
neurofizjologiczne funkcje organu osiowego „głowa – tułów”, a co za tym
idzie w globalny wzorzec lokomocji. Ma to kolosalne znaczenie dla
osiągnięcia możliwie najlepszej koordynacji chodu, poczucia integralności
całego ciała i wyobrażenia jego schematu. Stosując metodę Vojty mamy jeszcze
do dyspozycji kompleks odruchowego obrotu z jego poszczególnymi fazami w
pozycji na plecach i na boku. W nich odnajdujemy też właściwą grę mięśniową
adekwatną dla poszczególnych etapów rozwoju lokomocji w pozycji na plecach
oraz w pozycjach bocznych. Nie analizujemy w tym miejscu gry mięśniowej odruchowego obrotu ze względu na to, aby nie czynić tego opracowania zbyt
obszernym. Odruchowy obrót, nie zapominajmy stanowi nierozerwalną część
terapii Vojty. Dlatego właśnie zastosowanie metody Vojty od
najwcześniejszego okresu życia, pozwala „włączyć” uszkodzoną kończynę w
cały mechanizm lokomocji – poprzez obrót z pleców na brzuch, siad skośny,
raczkowanie, aż
do dwunożnej lokomocji w pionowej postawie ciała.
Odruchowa lokomocja wg Vojty to nie
egzekwowanie od pacjenta wykonania zestawu ćwiczeń, ale odwoływanie się do
istniejącej w centralnym układzie nerwowym „matrycy”, zawierającej
genetyczny zapis właściwej gry mięśniowej, która równolegle z dojrzewaniem
centralnego układu nerwowego eksponowana będzie w kolejnych wzorcach
globalnych motoryki spontanicznej w trakcie ontogenezy ruchowej dziecka. Rolą obwodowego układu nerwowego jest „transport” tego genetycznie zapisanego programu ontogenetycznego z centrum na obwód - z mózgu
poprzez rdzeń kręgowy, poprzez nerwy rdzeniowe do narządu wykonawczego czyli
do mięśni. Gdyby porównać terapię wg Vojty do innych rodzajów oddziaływań
terapeutycznych stosowanych w leczeniu uszkodzeń splotu ramiennego (nie
mając w tym momencie na myśli skuteczności poszczególnych sposobów
rehabilitacji) moglibyśmy zadać sobie pytanie: co jest przedmiotem terapii
wg Vojty – mózg, mięśnie czy może nerwy obwodowe? Nie ćwiczymy niczego.
Uaktywniamy w centralnym układzie nerwowym istniejące i genetycznie
uwarunkowane mechanizmy lokomocji, bez których żaden człowiek nie byłby w
stanie realizować swoich potrzeb związanych z poruszaniem się. Działamy na
czterech związanych ze sobą i tworzących jedną funkcjonalną całość
płaszczyznach:
1.
mózgowie
2.
rdzeń kręgowy
3.
nerwy obwodowe – w tym konkretnym przypadku
splot ramienny
4.
mięśnie
Działając na linii mózgowie - rdzeń kręgowy - splot ramienny - mięśnie, w
przypadku, w którym nie doszło do całkowitego przerwania ciągłości
nerwu (osłona mielinowa nerwu nie została uszkodzona), stymulacja metodą
Vojty będzie
czynnym bodźcem pobudzającym nerw do regeneracji.
Wykorzystywanie do aktywacji proprioreceptorów oraz właściwe zastosowanie
oporu stanowi ważny element dla ukształtowania możliwie najlepszego
schematu ciała poprzez „wpisanie” uszkodzonej kończyny w ten schemat.
Stosując metodę Vojty nie potrzebujemy woli pacjenta do wzbudzenia
pożądanych reakcji, gdyż na drodze odruchowej uzyskujemy dostęp do
potrzebnych mechanizmów. Dlatego możemy wkroczyć z terapią w
możliwie
najwcześniejszym okresie życia dziecka, co dziś jest bezsprzecznie
jednym z głównych pryncypiów nowoczesnej rehabilitacji uszkodzeń układu
nerwowego.
Jeśli nie ma przeciwwskazań terapia powinna rozpocząć
się 14 dni po porodzie. Jeżeli chodzi o wiek pacjenta to
nie jest on ograniczeniem dla zastosowania metody Vojty. Jest ona wskazana
w przypadku nabytych uszkodzeń obwodowego układu nerwowego, także u osób
dorosłych. Wiek pacjenta najczęściej jest czynnikiem ograniczającym jej
efektywność. Działając na drodze odruchowej poza świadomym działaniem
dziecka, mamy realną szansę uniknięcia powielania przez pacjenta w trakcie
terapii błędnych i patologicznych wzorców ruchowych, gdyż praca mięśni nie
będzie efektem „starania się” pacjenta o wykonanie „poleceń” terapeuty, ale
odpowiedzią właściwych ośrodków nerwowych „posiadających” zapisaną
informację „na temat” prawidłowych wzorców ruchowych. Oczywistą sprawą jest,
że skuteczność metody Vojty uwarunkowana i ograniczona będzie trwałym oraz
nieodwracalnym uszkodzeniem struktur nerwowych, a u starszych pacjentów
również zmianami w strukturze samego narządu ruchu. Terapia metodą
odruchowej lokomocji wg Vojty (tak samo jak i inne znane dziś metody
fizjoterapii) nie jest w stanie odbudować trwale uszkodzonych struktur, ale
może w skuteczny sposób „obudzić śpiące” obszary układu nerwowego.
Wyniki badań naukowych odnośnie skuteczności
metody Vojty w terapii uszkodzeń splotu ramiennego
Badania przeprowadzone przez Bauera. 42% pacjentów uznanych za wyleczonych,
u 44% uzyskano wyraźna poprawę, u 14% nie stwierdzono zadawalających
efektów.
Badania przeprowadzone przez Pizettiego i Fredellę. Terapii poddano 110
dzieci. 66 z nich poddano terapii tzw tradycyjnymi metodami, a u 44
zastosowano metodę odruchowej lokomocji Vojty. W grupie dzieci poddanych
„tradycyjnym” metodom powrót prawidłowych funkcji kończyny górnej
stwierdzono u 21%, a u dzieci poddanych metodzie Vojty u 75% .
Piśmiennictwo
1.
Banaszek G.: „Rozwój ruchowy niemowląt
i jego zaburzenia, a rehabilitacja metodą Vojty” , α-medica press,
2002.
2.
Bochenek A., Reicher M., : „Anatomia
człowieka”, tom I, PZWL, 2008.
3.
Dega W., Senger A.: „Ortopedia i
rehabilitacja” , PZWL, 1996.
4.
Gołąb B.: „Anatomia czynnościowa
obwodowego układu nerwowego”, Wydawnictwo Czelej, 1998.
5.
Grochmal S., Zielińska-Charszewska S:
,,Rehabilitacja w chorobach układu nerwowego”, PZWL, 1986.
6.
Vojta
V., Peters A.: ,,Das Vojta-Prinzip”, Springer-Verlag Berlin
Heidelberg , 1997.
7.
Vojta
V., Peters A.: ,,Metoda Vojty”, Oficyna Wydawnicza ATUT –
Wrocławskie Wydawnictwo Oświatowe, 2006.
Opracowanie: mgr fizjoterapii
Wojciech Dutka, dyplomowany terapeuta metody Vojty (Internationale
Vojta Gesellschaft e.V.)
Bardzo serdecznie dziękuje
Pani dr Grażynie Banaszek za udzielenie mi
cennych wskazówek, które pomogły w powstaniu tego opracowania
